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          Policy 政策標準
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          Policy / 政策標準

          序  言

            本共識適于目前未接受放療、化療或手術治療,且未處于住院狀態下的惡性腫瘤患者。包括惡性腫瘤完全緩解、部分緩解、無變化和/或無腫塊的患者。目前,國內外仍缺乏針對惡性腫瘤康復期患者的營養管理共識,這在一定程度上影響這類患者的臨床結局。中國營養學會委托北京協和醫院營養科牽頭,聯合中國疾病預防控制中心、中國醫學科學院腫瘤醫院、北京大學腫瘤醫院、河北醫科大學第一醫院、浙江大學醫學院附屬第二醫院等單位,按照循證醫學原則,選擇當前最佳證據,經反復討論修改,最終形成本共識。證據等級采用牛津循證醫學中心分級系統。本共識可供各級醫生、護士、營養(醫)師、腫瘤營養教育和衛生管理專業人員參考。


          第一部分 研究證據

          1 營養篩查及評定

            對惡性腫瘤康復期患者進行營養風險篩查有利于對營養不良進行早期識別及干預以改善臨床的結局。篩查工具應具備基于循證醫學基礎、簡單易行、高敏感性和特異性的特點。可選用營養風險篩查2002(Nutritional Risk Screening 2002, NRS-2002)等工具。經篩查存在營養風險者,應進行營養評定,包括膳食攝入、人體成分、體力活動及主要代謝指標和炎癥指標測定。

          2 營養干預的循證基礎

            惡性腫瘤住院患者一般會接受手術、放化療、生物靶向治療等治療手段[5]。對出院后患者的營養建議,既要結合腫瘤治療及機體代謝狀況,還要充分考慮患者基礎疾病情況。歐洲腸內腸外營養學會(European Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ESPEN)等相關指南,均建議惡性腫瘤患者康復期患者應定期至專業營養(醫)師處尋求營養建議。經調整后患者仍不能通過日常膳食滿足營養需求時,須加用較高能量密度的口服營養補充劑(oral nutritional supplements,ONS),必要時給予腸內營養或腸外營養。

          3 能量及營養素供給

          3.1 能量

            惡性腫瘤康復期患者能量攝入可參考健康人群標準,以25~35 kcal/(kg·d)為起始量。如已存在營養風險,均應給予充足能量以避免進一步的體重下降。如患者存在攝入不足情況,需考慮增加膳食攝入的能量密度。

          3.2 碳水化合物

            在體重下降并伴胰島素抵抗者,若碳水化合物較高會加重血糖負荷,進而增加高血糖所致感染風險。故碳水化合物供能應占總能量的40%或更低。對不存在胰島素抵抗者,可參考一般人群標準,碳水化合物供能占總能量的50%~65%。碳水化合物應來源于全谷類食物、蔬菜、水果和豆類等,利于減低腫瘤復發風險及合并心腦血管疾病風險,對超重或肥胖患者利于降低體質量。添加糖可在一定程度上降低患者食欲,減少食物攝入量而導致營養風險。

          3.3 蛋白質

            增加蛋白質攝入可增強患者肌肉蛋白質合成代謝。惡性腫瘤患者蛋白質攝入應在1.0g/(kg·d)以上,若體力活動下降且存在系統炎癥狀態,蛋白質可增至1.2~1.5g/(k·d)。在腎功能正常者,給予1.5g/(kg·d)蛋白質是安全的[18];但如存在急/慢性腎功能不全,蛋白質攝入不應超過1.0g/(kg·d)。優質蛋白應占總蛋白量的50%以上。

          3.4 脂肪

            脂肪供能應占全日攝入能量的20~35%。惡性腫瘤患者可更多利用脂肪酸供能。n-3脂肪酸降低炎癥反應,減少免疫抑制。如存在體重下降并伴胰島素抵抗,可增加中鏈甘油三酯(MCT)供能比,減少碳水化合物的供能比,優化糖脂比例。高飽和脂肪可能縮短生存時間,而增加單不飽和脂肪可能延長生存時間。

          3.5 營養素補充劑

            Meta分析表明,營養素補充劑不能改善惡性腫瘤患者全因死亡率,不能降低惡性腫瘤相關死亡率,不能降低惡性腫瘤復發風險。值得注意的是,營養素補充劑的臨床研究難度較大,所得結論尚存在矛盾,需要高水平研究獲得更高強度的證據。目前認為,在膳食攝入不足或經檢查證實存在某類營養素缺乏或不足時,可經有資質的營養(醫)師評估后使用營養素補充劑。

          3.6營養支持

            對存在營養風險患者應早期啟動營養支持,包括ONS、腸內或/和腸外營養。Meta分析顯示,ONS可提高患者生活質量并增加體質量。對加用ONS 1w以上但營養攝入未獲改善,或攝入量低于推薦量60%持續1~2 w者,應予腸內或/和腸外營養。營養支持應遵循階梯治療原則,依次進行營養咨詢、ONS、腸內營養、部分腸外營養+腸內營養和全腸外營養。

          4 膳食模式

            肥胖和代謝綜合癥是惡性腫瘤復發獨立危險因素。惡性腫瘤康復期患者同時也是出現第二腫瘤及其他慢性病的高危人群。大量攝入蔬菜和水果,減少紅肉及加工肉類,選擇低脂乳制品,經常食用全谷物食物,選用堅果或橄欖油,利于提高總體生存率。大量攝入紅肉可增加罹患結直腸癌、乳腺癌及其他惡性腫瘤風險。Meta分析明確,大量攝入蔬菜水果等平衡膳食可降低惡性腫瘤患者心血管疾病風險及全因死亡率。

          5 運動和心理治療

            在腫瘤患者康復過程中,規律性運動不可或缺。高強度研究證據提示,規律性運動利于降低各類惡性腫瘤復發風險。通過心理調控使惡性腫瘤患者獲得良好心理狀態對綜合治療有確定性效果。


          第二部分 推薦意見

          1 營養篩查及評定

            ●應對所有惡性腫瘤康復期患者定期進行營養篩查,判斷是否存在營養風險和營養不良。(A,2a)

            ●對可能存在營養風險者,應進行營養評定,對膳食狀況、代謝指標、人體成分、肌肉狀況、體能狀況及系統性炎癥的程度等進行定量評價。(B,2b)

          2 循證基礎上的營養干預

            ●惡性腫瘤康復期患者應定期接受有資質的營養(醫)師的建議。(A,1a)

            ● 惡性腫瘤康復期患者應在有資質的營養(醫)師建議下,避免或減輕營養素缺乏或不足,逐漸達到并維持合理體重,保持機體適宜瘦體組織及肌肉量。(A,1a)

            ●惡性腫瘤康復期患者接受營養支持可減少營養相關不良事件或疾病發生風險,最大程度提高生活質量。(A,1a)

          3 能 量 及 營 養 素 供 給

          3.1能量

            ●惡性腫瘤康復期患者的能量推薦可參考健康人群標準及患者體力活動狀況等,予以25~35kcal/kg/d,再根據患者實際能量需求進行調整。(C,4)

            ●如存在攝入不足,需考慮提高膳食攝入的能量密度。(A,2a)

          3.2碳水化合物

            ●惡性腫瘤康復期患者,如不存在胰島素抵抗,其比例應為50%~65%;如存在胰島素抵抗,碳水化合物供能應占總能量40%或更低(B,2b)。

            ●在胃腸功能允許的條件下,應增加全谷物食物、蔬菜和水果攝入,限制添加糖攝入。(B,2b)

          3.3蛋白質

            ●肝腎功能無明顯異常者,應攝入充足蛋白質,達到1.0~1.5g/(kg·d)。優質蛋白質應占總蛋白量的50%以上。(B,2b)

          3.4脂肪

            ●如不存在胰島素抵抗,膳食脂肪供能應占全日總能量20%~35%。如存在胰島素抵抗,可在保證必需脂肪酸供應的基礎上,增加MCT供給;并減少碳水化合物的供能比,優化糖脂比例。(B,2b)

            ●應限制飽和脂肪攝入,增加n-3多不飽和脂肪酸和單不飽和脂肪酸攝入。(B,2b)

          3.5 營養素補充劑

            ●經均衡膳食攝入必需的各類微量營養素,無必要時不盲目使用營養素補充劑。(B,2a)

            ●在膳食攝入營養素不足,或經生化檢查或臨床表現證實存在某類營養素缺乏或不足時,可經有資質的營養(醫)師評估后使用營養素補充劑。(D,5)

          3.6營養支持

            ●存在營養風險的患者應及時就診于有資質的營養(醫)師,經營養咨詢加強膳食營養供給,必要時加用口服營養補充(ONS)或特殊醫學用途配方食品。如膳食攝入未改善營養狀況,或未滿足60%目標能量需求超過1周,可依次選擇腸內或腸外營養。(B,2b)

          4 膳食模式

            ●惡性腫瘤完全緩解患者食物應多樣化,多吃新鮮蔬果和全谷物食品,攝入充足的魚、禽、蛋、乳和豆類,減少紅肉,限制加工肉類攝入。(B,2b)

            ●惡性腫瘤完全緩解患者如存在早飽、納差等癥狀,建議少量多餐,減少餐時液體攝入。餐間補充水分。(B,2b)

          5 運動和心理治療

            ●惡性腫瘤康復期患者可在專業人士指導下選擇適合自身特點的規律性身體活動,并遵循循序漸進原則。(A,2a)

            ●對惡性腫瘤康復期患者的心理問題應及時應用心理療法進行干預。(A,2a)


          專家工作組

          組    長:于  康

          副  組  長:李增寧  叢明華  方  玉  張片紅

          成  員:李融融  李春微  崔  敏  應  捷

          學術顧問:楊月欣  石漢平  薛長勇

          評閱專家:楊月欣  翟鳳英  程義勇  蘇宜香  楊曉光  郭俊生  郭長江      


          全文發表于《營養學報》2017年39卷4期321-326頁




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